指南概述

• 柔性扁平足特征：非负重足弓存在，负重塌陷，常伴前足外展及后足外翻
• 指南目的：为多学科团队提供诊疗决策依据
• 流行病学：15% - 30％儿童存在不同程度FFF，多数为生理性变异，部分有症状
• 临床管理争议：干预必要性、时机及措施选择，缺乏统一循证标准

指南临床问题相关概念

儿童足弓正常发育过程及影响因素

• 足弓结构：包括内侧纵弓、外侧纵弓和横弓，内侧纵弓最为关键
• 发育过程：始于婴幼儿期，青春期前逐渐成熟，6岁前足弓逐步显现，约80％的儿童在10岁前发育成熟
• 影响因素：遗传、体重、踝足部肌群力量、鞋类选择、日常活动模式、环境因素等

FFF的定义与分类

• 定义：负重时内侧纵弓明显塌陷或消失，伴随后足外翻、足部旋前及前足外展等继发性病理改变；非负重或足尖站立时可恢复
• 类型：柔性（负重时塌陷，非负重或足尖站立时可恢复）和刚性（无论是否负重均塌陷）
• 临床表现分类：无症状型（需定期监测）和有症状型（表现为足部疼痛、步态异常等，需及时干预）
• 病因分类：先天性（与遗传、种族、性别相关）和获得性（与肥胖、韧带松弛、穿着不合适鞋履等环境因素相关）

FFF的常见致病因素和影响

• 致病因素：年龄、性别、解剖结构、距下关节过度活动、韧带松弛、体重指数增加、下肢力线异常、神经肌肉疾病、唐氏综合征、结缔组织病等
• 影响：足底和小腿疼痛、运动耐受性降低、足部畸形、下肢畸形、腰背部疼痛、足底稳定性不足、步态效率下降、平衡和运动功能障碍等

指南制订方法

• 工作组构成：指导、制订、系统评价与秘书工作组
• 临床问题确定：文献检索、问卷调查、PICO原则讨论
• 证据检索：多数据库，截至2025年2月，多关键词组合
• 证据评价：不同研究采用不同评估工具，争议时专家讨论
• 推荐意见形成：专家组论证会投票定稿，德尔菲法确立共识

指南推荐意见

儿童FFF的常用筛查方法

• 推荐意见：3 - 6岁用Staheli足弓指数（SAI）、Chippaux - Smirak指数（CSI）以及Clarke角（CA）；7 - 15岁优先推荐使用CSI指数
• 证据评价：GRADE证据等级A级，强推荐
• 证据概述：初步评估用临床视诊和踮趾试验；足印法含SAI、CSI、CA；结合静态与动态评估；其他方法包括足印法、踮趾试验、足弓高度指数（AHI）

儿童FFF的诊断标准

• 推荐意见：负重足部正侧位X线片是金标准（因辐射风险在儿童中应谨慎选择），临床首选足部姿势指数（FPI - 6）
• 证据评价：GRADE证据等级A级，强推荐
• 临床检查：临床视诊，量化诊断标准分体格检查和影像学检查，足印分析可辅助诊断
• 体格检查
  • FPI - 6：观察和评价静态足部姿势，3 - 15岁儿童评分≥＋6分可诊断FFF
  • 舟骨下落试验（NDT）：男童舟骨>4 - 6mm，女童>3 - 4mm提示足弓异常
• 影像学检查
  • 作用和价值：评估潜在结构异常，低龄儿童优先超声，疑有骨性异常加负重位X线片，CT和MRI用于复杂病例
  • 常用指标：Meary角、Pitch角、侧位距跟角、距舟覆盖角、前后距跟角等

儿童FFF的严重程度分级

• 评估指标：联合Meary角、FPI - 6、后足外翻角度、趾外展征、跟腱挛缩程度与疼痛强度评分等
• 判定标准
  • 轻度：至少1项轻度异常，无中度或重度异常
  • 中度：存在1项或以上中度异常，无重度异常
  • 重度：存在1项重度异常

儿童FFF的干预时机

• 无症状儿童
  • ≤6岁：参考表3中第（1）至第（4）项体征评估，4项轻度异常或2项及以上中 - 重度异常应干预；无需特殊治疗，6岁前每6 - 12个月复诊，监测足弓发育

  • 6岁：体征仍异常建议干预

• 有症状病理性FFF：症状持续或无改善趋势，尽早干预；关注高风险因素（肥胖、踝关节过度活动、足部肌力不足）

治疗方法选择

• 轻度儿童：足部强化训练、配备矫形鞋垫；观察为主，辅以提踵训练
• 中 - 重度有症状儿童：非手术干预（物理治疗、矫形器）
• 轻 - 中度患儿：矫形鞋垫联合足部肌肉强化训练等保守治疗
• 明显解剖畸形且保守治疗无效患儿：8 - 10岁后考虑手术干预

治疗措施及效果

矫形鞋垫治疗

• 推荐意见：轻 - 中度患儿一线非手术治疗；定期评估，调整方案
• 治疗效果：改善生物力学异常、减轻疼痛和疲劳、减少异常压力峰值、加速纠正促进恢复、长期改善足弓结构、改善足弓形态、优化下肢力线、纠正步态、缓解症状
• 注意事项：每6 - 12个月评估适配性；逐步适应，定期评估

物理治疗

• 推荐意见：有效改善足弓等功能，不良反应轻微
• 治疗方法：足部肌肉强化训练、足底筋膜放松训练、弹性绷带及肌内效贴等
• 治疗效果：改善足弓高度、缓解疼痛、增强肌力、改善步态和下肢功能

手术治疗

• 手术指征：保守治疗2年以上疗效不佳；持续严重疼痛、显著解剖畸形或严重影响生活质量的功能障碍
• 常用术式：软组织手术、截骨术、关节融合、距下关节制动术等
• 术式选择：截骨术首选，软组织手术常联合，关节融合术用于严重畸形或补救，距下关节制动术不常规首选
• 手术年龄：8 - 12岁为最佳治疗窗口
• 手术效果：缓解疼痛、矫正畸形、保守治疗失败后有效；不同情况手术效果不同
• 决策建议：多学科团队综合评估，审慎决策

干预有效性评价指标

• 推荐意见：结合主观症状、客观生物力学参数、功能表现、安全性指标评估
• 证据概述：涵盖疼痛、功能体验、静态结构、步态运动、关节力矩、平衡能力、动力学压力、足部组织负荷、长期效果与安全性等多方面指标
• 具体指标
  • 主观症状：疼痛、疲劳度
  • 客观生物力学参数：足弓高度、跟骨角度
  • 功能表现：步态特征、运动能力、日常活动水平
  • 安全性指标：不良事件

家庭管理

• 推荐意见：系统家庭管理，包括选鞋、肌力训练、鞋垫使用、体重控制、运动、监测及随访，不限制日常活动
• 证据概述：涉及体重控制、鞋袜选择、生活习惯、肌肉训练、鞋垫使用、定期评估、家庭宣教、注意事项、手术考虑、阳性家族史干预等方面
• 具体内容
  • 科学选鞋：宽鞋头、平底、弹性好；避免高跟鞋；婴幼儿适当赤足；避免穿窄鞋头或硬底鞋
  • 日常足部肌力训练：足尖行走等；复杂路面行走
  • 合理使用鞋垫：逐步适应，定期评估
  • 体重控制与合适运动：控制BMI；避免高强度跳跃、过早高强度跳跃
  • 足部健康监测：定期评估足弓；出现异常及时转诊
  • 定期随访：轻 - 中度半年1次；重度3个月1次
  • 家庭宣教：了解足弓发育规律；指导使用矫形器和康复训练
  • 特殊情况处理：保守无效考虑手术；阳性家族史儿童干预

结语

• 指南效果：构建标准化临床路径，有中高度干预效果
• 局限性：未涵盖联合治疗及随访评估，部分证据质量低，推荐意见强度有限
• 展望：随进展更新，拓展推荐范围与适用情境